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各县、区人民政府，辽东湾新区，辽河口生态经济区，市政府各有关部门、直属机构：

    经市政府同意，现将《幻影娱乐注册农村居民大病保险工作实施意见》印发给你们，请认真贯彻落实。

                                                                                      幻影娱乐注册人民政府办公室

                                                                                          2013年3月20日
 

幻影娱乐注册农村居民大病保险工作实施意见

    为切实提高大病保障水平，有效缓解农村居民“因病致贫、因病返贫”问题，建立健全多层次的医疗保障体系，根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)及《辽宁省人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知》（辽政办发〔2012〕71号）精神，结合幻影娱乐注册实际，制定本实施意见。

　　一、农村居民大病保险的基本原则

    （一）坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

　　（二）坚持责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。

    （三）坚持市级统筹，保本微利。以市为单位开展大病保险工作，农村居民大病保险资金实行市级统筹。强化当年收支平衡、保本微利的原则，合理控制盈利率。

　   二、农村居民大病保险的保障内容

    （一）保障对象。农村居民大病保险保障对象为新型农村合作医疗参合人员（以下简称“参合人”）。

    （二）保障范围。参合人1年内单次就医或多次就医累计发生的医疗费用，经新农合报销后个人累计合规自付费用超过1.3万元以上的部分给予补偿。

    （三）保障水平。市农村居民大病保险在新农合报销后对自付合规医疗费用，扣除大病起付线后的费用实行分段补偿，新农合大病补偿起付线为1.3万元。第一段扣除起付线后自付合规费用为0-4万元（含4万元）的，按50%比例报销；第二段自付合规费用为4万以上（不含4万）的，按80%比例报销。不设最高支付限额。

    农村低保户、低保边缘户、三无及五保户中特困参合人员患重大疾病的，住院（含门诊大病治疗）在新农合报销后对自付合规医疗费用90%比例报销，不设起付线。特困人员实行实名制管理。

    三、农村居民大病保险的筹资机制

    （一）资金来源。农村居民大病保险资金为22元/人/年，由市财政承担10元/人/年，由新农合基金列支12元/人/年。

    （二）资金支付。根据开展农村居民大病保险业务对资金的需求情况，从市财政和新农合基金中划出大病保险资金，以市为单位统一向承办农村居民大病保险的商业保险公司一次性划转。每月30日前，商业保险公司将上月发生的大病费用及时支付给医疗机构。

    （三）盈亏处理。坚持合同期内收支平衡、保本微利的原则，控制商业保险机构盈利率在当年大病保险筹资额的5%，运行成本率为10%，大病保险净赔付率低于85%的保费结余计入下一年度保费，净赔付率高于85%的保费结余，计入风险调节基金，结转至下一年度支付大病医疗费用及政策性亏损。发生政策性亏损的，在下一年度予以调整。

    四、农村居民大病保险的承办方式

    （一）农村居民大病保险承办单位。幻影娱乐注册自2011年开始实行大病保险制度，由中国健康保险公司盘锦分公司承办，合同期限为3年。2013年大病保险仍由中国健康保险公司盘锦分公司（以下简称“健康保险公司”）管理运行。

    （二）规范大病保险合同管理。市卫生局与健康保险公司签订一年合作协议，明确双方的责任、权利及健康保险公司承办大病保险发生运行费用的具体内容，建立起以保障水平和参合人满意度为核心的考核办法。因违反合同约定,或发生其他严重损害参合人权益的情况,合同双方可提前终止或解除合作,并依法追究责任。

    （三）提高大病保险管理服务的能力。健康保险公司承办大病保险获得的保费实行单独核算,专账管理。健康保险公司要配备医疗、财会等专业服务人员，做好大病报销资格审查、费用结算和业务咨询等工作。经市新农合办授权,可依托市新农合信息平台,进行必要的信息交换和数据共享, 提供“一站式”即时结算服务,方便享受大病保险待遇。

    健康保险公司要完善大病保险补偿方案，健全内控制度，做好个人信息安全保护，防止信息外泄和滥用。要按照幻影娱乐注册新农合管理的要求定期公示大病保险基金收入情况和参合农民医疗费用补偿情况，接受社会各界的监督。

    五、农村居民大病保险工作的监管

    （一）加强对健康保险公司承办大病保险的监管。市卫生局要完善服务质量考核办法和承办服务退出机制，定期对健康保险公司服务质量进行专项检查，并将检查结果向社会公开。财政部门要按照基本医保基金财务会计制度规定，加强基金监管。保险业监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强大病保险偿付能力和市场行为监管。

    （二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。卫生行政部门要健全定点医疗机构考核机制，将次均费用及增长幅度、平均住院日、目录内药品使用比例、住院人次数占总诊疗人次比例等指标纳入考核内容并加强预警，控制医疗费不合理增长。

    （三）建立公开透明的监管制度。市卫生局将与商业保险机构签订协议的情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开,接受社会监督。

    六、农村居民大病保险的组织实施

    （一）加强组织领导。成立由政府分管领导任组长，卫生、财政、发展改革（医改办）、民政等部门负责人组成的推进农村居民大病保险工作领导小组，协调解决大病保险推进过程中的重大问题。

    （二）加强部门协作。农村居民大病保险是一项全新的工作，需要多个部门的参与、合作。卫生、财政、发展改革（医改办）、民政等部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施，并加强沟通协作，形成合力。

    （三）做好舆论宣传。要加强对实施大病保险工作重要性的宣传，引导社会关注、支持大病保险工作；要加强政策解读，让群众真正了解大病保险的内容，增强群众的参与意识；要积极宣传大病保险工作成效，使这项政策深入人心，为大病保险工作营造良好的社会环境。

    本意见自印发之日起实施。