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各县、区人民政府，辽东湾新区，辽河口生态经济区，市政府各部门、直属机构：

    经市政府同意，现将市人力资源和社会保障局、市财政局拟定的《幻影娱乐注册城镇居民大病保险工作实施方案》转发给你们，请认真组织实施。

                                                                                  幻影娱乐注册人民政府办公室

                                                                                      2013年11月11日

幻影娱乐注册城镇居民大病保险工作实施方案
　　　　　　　　　　　　　　　
    为切实提高城镇居民大病保障水平，有效解决城镇居民因病致贫、因病返贫问题，建立健全多层次的医疗保障体系，根据《辽宁省人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知》(辽政办发〔2012〕71号)精神，结合幻影娱乐注册实际，制定本方案。

    一、基本原则

    （一）坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

    （二）坚持责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与幻影娱乐注册经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和商业保险机构共同分担大病风险的机制。

    （三）坚持市级统筹，保本微利。城镇居民大病保险资金实行市级统筹，强化当年收支平衡、保本微利的原则，合理控制盈利率。

    二、保障内容

    （一）保障对象

    幻影娱乐注册城镇居民基本医疗保险的参保人（以下简称“参保人”）。

    （二）保障范围

    1.参保人发生的医疗保险政策范围内的住院、门诊特定病种，在统筹基金支付后，年度内个人负担的合规医疗费（以下简称自负费用，不含起付标准和三个目录规定的个人自理和自费金额）。

    2.在校学生和18周岁以下居民因人身意外伤害赔付。因下列事故导致的人身伤害不在支付范围内：

    （1）违法、犯罪或拒捕；

    （2）殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；

    （3）酒后驾驶、无有效证件驾驶机动交通工具发生事故的；

    （4）妊娠、流产、分娩；

    （5）法律、法规有明确规定的。

    （三）保障水平

    城镇居民大病保险起付标准为1.5万元（上年度城镇居民家庭人均可支配收入的60%）。参保人年度内自负费用，扣除大病起付标准后实行分段补偿，第一段是扣除大病保险起付标准后自负费用为1万元以内（含1万元）的，按60%比例报销；第二段是扣除大病保险起付标准后自负费用为1万元以上（不含1万元）的，按80%比例报销。不设最高支付限额。

    在校学生和18周岁以下居民因意外伤害事故死亡的，给付保险金5万元。因意外伤害致残的，给付伤残保险金，最高支付5万元，具体按照中国保监会《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发〔2013〕46号）和中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》执行。

    三、筹资机制

    （一）资金来源。大病保险资金来源于城镇居民基本医疗保险基金。基金有结余的，利用结余基金；基金结余不足时，适当调整城镇居民缴费标准。

    （二）筹资标准。筹资标准为每人每年28元。

    （三）资金支付。根据开展大病保险业务对资金的需求情况，于每年一月和七月分两次从城镇居民医保基金中划拨一定额度资金预付给商业保险公司。商业保险公司按照协议与定点医疗机构结算。

    （四）盈亏处理。坚持合同期内收支平衡、保本微利的原则，控制商业保险机构盈利率在当年大病保险筹资额度的3%至5%之间。盈利率由市人力资源社会保障部门与商业保险公司谈判确定。大病保险超额结余及政策性亏损实行动态调整机制。盈利额度超出盈利率控制线以上的部分，结转至下一年度支付大病医疗费用及政策性亏损；发生政策性亏损的，在下一年度调整筹资标准。

    四、承办方式

    （一）确定承办主体。承办主体由市政府采购中心负责招标。招标内容包括补偿比例、盈利率、配备承办力量等。商业保险机构承办大病保险的保费收入免征营业税。

    （二）准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力并在定点医疗机构设立即时结报点;商业保险机构总部同意分支机构参与幻影娱乐注册大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。

    （三）规范合同管理。市人力资源社会保障部门与中标商业保险机构签订三年合作协议，保险合同一年一签,明确双方的责任、权利和商业保险机构承办大病保险发生运行费用的具体内容，建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。因违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。

    （四）提高管理服务能力。商业保险公司承办大病保险获得的保费实行单独核算,专账管理。商业保险公司要配备医疗、财会等专业服务人员，做好大病报销资格审查、费用结算和业务咨询等工作。发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保人提供异地结算等服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革，控制医疗费用不合理增长。

    商业保险公司要完善大病保险补偿方案，健全内控制度，做好个人信息安全保护，防止信息外泄和滥用。商业保险公司按政策要求定期公示大病保险基金支付情况和参保居民医疗费用补偿情况，接受社会各界的监督。

    五、实施步骤

    （一）2013年11月中旬前，相关部门要完成招投标、签订合同协议、建立考评制度等工作。

    （二）2013年12月底前，商业保险机构要完成信息网络、人员培训、经办能力建设等工作。

    （三）2014年1月1日起，在全市开展城镇居民大病保险工作。

    六、监督管理

    （一）加强对商业保险机构的监管。人力资源社会保障部门要完善服务质量考核办法和承办服务退出机制，定期对商业保险公司服务质量进行专项检查，并将检查结果向社会公开。财政部门要按照基本医疗保险基金财务会计制度规定，加强基金监管，定期对支付基金监管。

    （二）加强定点医疗机构监管。人力资源社会保障部门要健全定点医疗机构考核机制，将次均费用及增长幅度、平均住院日、目录内药品使用比例、住院人次数占总诊疗人次比例等指标纳入考核内容并加强预警，控制医疗费不合理增长。

    （三）建立公开透明的监管制度。人力资源社会保障部门要将协议签订情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开,接受社会监督。

    七、其他

    （一）筹资标准、保障水平及就医、结算管理等基本政策由市人力资源和社会保障局、市财政局、市发展和改革委员会等部门根据运行情况适时调整。

    （二）本方案执行之日起，幻影娱乐注册城镇居民基本医疗保险工作领导小组《关于印发《幻影娱乐注册城镇居民补充医疗保险暂行办法》的通知》(盘居医保组发〔2008〕2号)同时废止。